醫(yī)案記錄
患者姓名：胡某 性別：男 出生日期：1964、7
主訴：半身不遂，口舌歪斜1月
現(xiàn)病史：1月前因精神緊張后突發(fā)昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某醫(yī)院診斷為腦出血，經(jīng)用中西醫(yī)治療患者神志清醒，血壓恢復(fù)正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，伴面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細弱。
既往史：患者有三十余年高血壓病史，自服降壓藥維持血壓，但血壓時高時低，無重大疾病史。否認糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染??；否認藥物及食物過敏史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.5°P94次 /分， R19次 /分BP165/110mmHg
患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌左偏，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體肌張力高，肌力2級，巴氏征陽性。
輔助檢查：2015-3-12 腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。
中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)
證候診斷：氣虛血瘀
西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥，高血壓
治 法：益氣活血，扶正祛邪
處 方：補陽還五湯
藥物:黃芪240g 當(dāng)歸6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 紅花6g 地龍6g 7副，水煎服，日一劑。
復(fù)診：2015-4-29患者言語較前清楚，左側(cè)肢體肌張力仍較高，肌力恢復(fù)到4級。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。
心得體會：患者素體氣虛，無力推動血液運行，則瘀血痹阻腦脈，清竅被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻經(jīng)脈，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色蒼白，氣短乏力，口角流涎，自 汗，心悸，手足腫脹，舌質(zhì)淡紫，脈沉細弱均為氣虛之象。配伍特點---大量補氣藥與少量活血藥相配，氣旺則血行，活血而又不傷正，共奏補氣活血通絡(luò)之功。運用 1．本方是體現(xiàn)王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑。常用于中風(fēng)后的治療。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或脈細無力為證治要點。 2．常用于腦血管意外后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱，或上肢或下肢痿軟屬氣虛血瘀者。 加減 ：初得半身不遂，依本方加防風(fēng)3克，服四五劑后去之；如已病三兩個月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子12～15克；如用散風(fēng)藥過多，加黨參10～15克。使用注意 1）本方證是由于氣虛血瘀所致，以正氣虧虛為主，原書稱為‘因虛致瘀’，故生黃芪用量宜重（可從30~60g開始，效果不顯，再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。2）使用時，以病人清醒，體溫正常，出血停止，脈緩弱者為宜。3）使用本方，需久服緩治，療效方顯。愈后還應(yīng)繼續(xù)服用一段時間，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。4）高血壓患者可用，但正氣未虛者慎用，陰虛陽亢，或陰虛血熱，或風(fēng)，火，痰，濕等余邪未盡者，均忌用。
